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2019.06.12

保険医の診療報酬②

翌年の診療報酬の予算総額は、保険医協会と疾病金庫との協議によって決定される。

その予算枠に基づいて、各地域の保険医協会が各保険医に診療報酬を配分する
(総額請負方式)。

保険医は四半期ごとに、診療報酬点数表に基づく請求を行い
保険医協会が審査後、予算枠に収まるように調整したうえで
各保険医に診療報酬が配分される。

各保険医の報酬には、四半期ごとに前年同期の各専門科の平均診療報酬などを考慮した「基準給付量(Regelleistungsvolumen:RLV)」という枠がさらに設けられている。
基準給付量の150%を超える診療を行った医師は150~170%の部分については25%減額、170%~200%の部分については50%減額、200%を超える部分については75%減額された診療報酬が支払われる。

この制限は過剰処方の抑制や、ジェネリックの市場拡大につながっている。
なお、インフルエンザの流行等の予期できない事情によって、不可避的に医療費が増大した場合には、それに見合う額が疾病金庫から追加的に支払われる。

公的医療保険の診療報酬が診療報酬が年々減少している中
保険医側もプライベート保険の患者の診療を好む傾向がみられる。
プライベート保険患者だけを診察する、
プライベート保険患者だけの診察日を設ける
プライベート保険患者の待ち時間を短くする等
プライベート保険の患者獲得に努力している保険医も少なくない。

参考文献:「海外の薬事制度にまなぶ・時代に寄り添う薬剤師の未来に向けて」
  ~ドイツ~岩崎英毅・城戸真由美

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